ＮＰＯ法人産業技術活用センター行
送付先ＦＡＸ ＮＯ．03(5259)8024
ＮＰＯ法人産業技術活用センター特別会員登録申込書
下記のとおり、「ＮＰＯ法人産業技術活用センター」の特別会員登録を申し込みます。
2008年 月 日
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会員区分 （あてはまるものに○印及び口数を記入下さい） |
１．特別会員 （団体、申し込み口数 口）
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企業名（お名前） |
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代表者 |
所属部署
役職 |
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氏名 印 |
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連絡担当者 |
所属部署
役職 |
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氏名 |
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住所 |
〒 − |
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ＴＥＬ |
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ＦＡＸ |
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ｅ−ｍａｉｌ |
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なお、特別会員の年会費は、下記のとおりです。
特別会員： 団体 ２５万円（一口）
以上